Otimizando o tratamento da displasia broncopulmonar

Recém-nascidos prematuros com displasia broncopulmonar (DBP) podem necessitar de ventilação mecânica contínua para sustentar seus pulmões. Mas bebês com DBP não são apenas recém-nascidos com pulmões subdesenvolvidos. Cada um tem uma apresentação única. E cada parte de seu cuidado é importante, com o objetivo final de permitir que cresçam, se desenvolvam e voltem para suas famílias.

A Divisão de Medicina Neonatal do Boston Children's Hospital está obtendo sucesso com uma abordagem personalizada, de longo prazo e de todo o bebê, aperfeiçoada por meio de dados de resultados, iniciativas de melhoria de qualidade e o reconhecimento de que cada doença pulmonar infantil tem características únicas.

"Nossa estratégia é pró-crescimento", diz Kristen Leeman, MD, diretora médica associada da Boston Children's NICU. “Nosso objetivo é otimizar o cuidado com foco não apenas nos pulmões, mas também no crescimento e no neurodesenvolvimento do bebê”.

A nutrição é um componente chave do cuidado, apoiando o crescimento dos pulmões e do bebê. Uma abordagem individualizada do suporte respiratório também é importante, pois a fisiologia pulmonar pode mudar.

"Queremos prevenir lesões pulmonares causadas pelo ventilador", diz Jonathan Levin, MD, que atende tanto em Medicina Neonatal quanto em Medicina Pulmonar. "Mas em algum momento durante o desenvolvimento, podemos precisar mudar a estratégia para apoiar adequadamente o bebê."

Outro esforço de QI envolve a otimização do momento da traqueostomia. "Atrasar a traqueostomia pode aumentar o tempo de permanência e prejudicar o neurodesenvolvimento", diz Leeman. “Estamos tentando reconhecer mais cedo quando os bebês precisam de suporte respiratório de longo prazo, para que possamos levá-los para casa mais cedo”.

O caso de Xavien Velazquez é ilustrativo. Nascido com 26 semanas de gestação, ele veio para a UTI neonatal infantil de Boston em outubro de 2021, dois meses depois de nascer. Ele estava tendo de dois a três eventos diários de "codificação" em seu hospital de nascimento, nos quais parou de respirar.

"Xavien tinha pulmões muito subdesenvolvidos e precisava de suporte respiratório, mas havia elementos de seu DBP que não eram típicos", diz Levin. "Ele teve apnéia, dessaturação e episódios de bradicardia em que sua frequência cardíaca caía muito rapidamente. Ele teria que ser reintubado e fazer compressões torácicas. Sua equipe suspeitou que algo estava errado com suas vias aéreas."

Chegando ao Boston Children's com 33 semanas de idade pós-menstrual, Xavien fez uma broncoscopia dinâmica para examinar suas vias aéreas enquanto respirava e ver o impacto dos ajustes em tempo real na pressão do ventilador. A broncoscopia foi feita com Xavien respirando ativamente. "Queríamos imitar a vida real tanto quanto possível", diz Levin.

A broncoscopia mostrou que a DBP de Xavien era complicada por traqueomalácia, ou colapso quase completo de suas vias aéreas durante a expiração, principalmente na área traqueal.

"A malácia pode ser uma complicação do suporte ventilatório crônico", diz Levin. "Um enfraquecimento da cartilagem nas vias aéreas também pode acompanhar o subdesenvolvimento dos pulmões ou ser causado em parte por esteróides. Assim que identificamos a malácia, fomos capazes de ajustar as configurações do ventilador de Xavien para impedi-lo de ter esses episódios com risco de vida. Nós também reconheceu que ele era um candidato para ter sua traqueomalácia reparada cirurgicamente."

Muitas UTINs sentem-se desconfortáveis ​​ao usar altas pressões quando ventilam recém-nascidos. Mas a equipe sentiu que uma alta pressão expiratória final positiva (PEEP) permitiria que Xavien crescesse e prosperasse até que ele fosse grande o suficiente para ser operado. A equipe, portanto, aumentou sua PEEP para 18 cm H2O.

"Ele estava apenas no PEEP 8 antes, então toda vez que ele ficava perturbado, suas vias respiratórias entravam em colapso como uma panqueca e ele não conseguia respirar", diz Levin. "Nós descobrimos uma configuração de ventilador que permitiu que ele crescesse, participasse de fisioterapia e interagisse mais com sua família".

Com mais suporte ventilatório, Xavien também precisou de menos sedação.

"Embora a sedação tenha ajudado a evitar que ele entrasse em pânico e hiperventilasse, achamos que o excesso poderia interferir em seu desenvolvimento", diz Levin. "Ele teve um tempo relativamente tranquilo na UTIN, uma vez que estava nas configurações certas."